Votre identité
*
Prénom
Nom
Votre adresse email
*
Mot de passe
*
Choisissez votre mot de passe
Ville d'exercice
*
Département
*
Choisissez votre département
Ain
Aisne
Allier
Hautes-Alpes
Alpes-de-Haute-Provence
Alpes-Maritimes
Ardèche
Ardennes
Ariège
Aube
Aude
Aveyron
Bouches-du-Rhône
Calvados
Cantal
Charente
Charente-Maritime
Cher
Corrèze
Corse-du-sud
Haute-corse
Côte-d'or
Côtes-d'armor
Creuse
Dordogne
Doubs
Drôme
Eure
Eure-et-Loir
Finistère
Gard
Haute-Garonne
Gers
Gironde
Hérault
Ile-et-Vilaine
Indre
Indre-et-Loire
Isère
Jura
Landes
Loir-et-Cher
Loire
Haute-Loire
Loire-Atlantique
Loiret
Lot
Lot-et-Garonne
Lozère
Maine-et-Loire
Manche
Marne
Haute-Marne
Mayenne
Meurthe-et-Moselle
Meuse
Morbihan
Moselle
Nièvre
Nord
Oise
Orne
Pas-de-Calais
Puy-de-Dôme
Pyrénées-Atlantiques
Hautes-Pyrénées
Pyrénées-Orientales
Bas-Rhin
Haut-Rhin
Rhône
Haute-Saône
Saône-et-Loire
Sarthe
Savoie
Haute-Savoie
Paris
Seine-Maritime
Seine-et-Marne
Yvelines
Deux-Sèvres
Somme
Tarn
Tarn-et-Garonne
Var
Vaucluse
Vendée
Vienne
Haute-Vienne
Vosges
Yonne
Territoire de Belfort
Essonne
Hauts-de-Seine
Seine-Saint-Denis
Val-de-Marne
Val-d'oise
Mayotte
Guadeloupe
Guyane
Martinique
Réunion
Pays d'exercice
*
Je certifie être
*
Dermatologue
Autre
Votre mode d'exercice
*
Hospitalier
Libéral
Autre
Est-ce que vous avez un N°RPPS ?
*
Les demandes non accompagnées de numéros de RPPS ou de tout document prouvant la qualité de professionnel de santé du demandeur ne seront pas prises en compte.
Oui
Non
N° RPPS*
*
(EXCLUSIVEMENT)
Si vous n'avez pas de N°RPPS*
*
Pour les internes et les médecins étrangers n’ayant pas de n° de RPPS, merci de nous faire parvenir une ordonnance ou une attestation , ou encore une carte d’étudiant en 3e cycle.
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, doc, png, gif, Taille max. des fichiers : 63 MB.
Si vous avez des difficultés, vous pouvez envoyer par mail à l’adresse :
contact@perfmed.fr
J’autorise que mes nom, prénom, ville soient transmis à Lilly et Ducray.
Diffusion réservée au corps médical. Inscription obligatoire.